A pragmática de codificação de prontuários do paciente

La pragmática de codificación de historias clínicas del paciente

The pragmatics of coding of the patient´s records

PINTO, Virgínia Bentes; RABELO, Camila Regina de Oliveira; SALES, Odete Máyra Mesquita

Resumo: Introdução: A codificação, enquanto etapa de tradução no contexto da indexação do prontuário do paciente, é um esquema complexo de ações – humanas ou automáticas – que busca identificar os diagnósticos primário e secundário e os tratamentos referentes ao estado de saúde da pessoa enferma. Para tanto, adota-se a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Objetivo: refletir sobre a codificação de prontuários do paciente como um exercício de indexação no âmbito dos Serviços de Arquivos Médicos e Estatística, visando à recuperação da informação com melhor qualidade. Metodologia: Pesquisa exploratória descritiva, com abordagem qualitativa, sendo os corpora constituídos pelos resumos de alta de três prontuários, totalizando sete volumes. Fez-se a análise de trinta e cinco resumos, com o intuito de identificar as palavras-chave na linguagem adotada pelos médicos para descrever o motivo da internação dos pacientes, as intervenções realizadas e a alta. Em seguida selecionaram-se os termos mapeados, a fim de ser realizada a tradução para a CID-10. Resultados: trinta termos mapeados: três termos referentes a diagnóstico principal: M32 – Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), N18 - Insuficiência Renal Crônica (IRC) e K80.20 – colelitíase (COL). Dez termos para os diagnósticos secundários: N18 – Insuficiência Renal Crônica; T15 – Hipertensão secundária, etc. Quatro termos para procedimentos: OBH1 – Intubação orotraqueal, OTH00Z1 – Transplante renal e OFT44ZZ – Colecistectomia laparoscópica. Conclusões: a codificação e a indexação se assemelham tanto teórica quanto pragmaticamente, independentemente do tipo de documento. Concernente aos prontuários, a codificação é fundamental para a gestão hospitalar e para os cuidados do paciente, tendo em vista a recuperação da informação com melhor qualidade. Finalmente, entende-se que as dificuldades para tal codificação decorrem da não existência de uma normativa, por parte do Conselho Federal de Medicina (CFM), norteadora de todos os componentes que deverão estar nos resumos de alta para que a redação destes descreva aspectos relativos ao resumo da anamnese, da evolução, dos procedimentos e da condição de alta do paciente.

Palavras-chave: Ciência da Informação. Codificação de Prontuário do Paciente. Prontuário do paciente. Codificação. Indexação. Diagnóstico Primário. Diagnóstico Secundário. Indexación.

Abstract: Introduction: Coding as a translation step in the context of indexing The patient´s record is a complex scheme of actions - human or automatic - that seeks to identify the primary and secondary diagnoses and treatments related to people´s illness status. For this purpose, the International Statistical Classification of Diseases and Health-Related Problems (CID) is adopted. Objective: reflect about the codification of the patient´s records as an indexing exercise in the context of the Archives and Statistics Services, aiming to recover information with better quality. Methodology: Descriptive exploratory research, with a qualitative approach, the corpora being constituted by the discharge summaries of three patient’s records, totaling seven volumes. Thirty-five (35) discharge summaries were analyzed, in order to identify the keywords in the language adopted by the doctors to describe the reason for the patients´ hospitalization, the interventions performed and the discharge. Then the mapped words were selected in order to perform the translation to CID-10. Results: thirty (30) words referring to diagnoses, and procedures, being three of them referring to the main diagnosis: M32 - Systemic Lupus Erythematosus (SLE), N18 - Chronic Renal Failure (CRF) and K80.20 - cholelithiasis (COL). For secondary diagnoses, we selected ten: N18 - Chronic Renal Failure; T15 - Secondary hypertension, etc. Four procedures: OBH1 - Orotracheal intubation, OTH00Z1 - Kidney transplantation and OFT44ZZ - Laparoscopic cholecystectomy. Conclusions: It is inferred that coding and indexing are similar both theoretically and pragmatically and that there is a need to codify these documents to recover information with better quality. Finally, the difficulties for such codification result from the nonexistence of a regulation by the Federal Council of Medicine (CFM) that guides all the components that must be included in discharge abstracts so that their wording describes aspects related to the summary of the anamnesis, evolution, procedures and the patient´s discharge condition.

Keywords: Coding of Patient’s Records. Patient’s Record. Coding. Indexing. Primary Diagnosis. Secondary Diagnosis.

Como citar
PINTO, V. B.; RABELO, C. R. O.; SALES, O. M. M. A pragmática de codificação de prontuários do paciente. Informação & Informação, v. 25, n. 4, p. 528-548, 2020. DOI: 10.5433/1981-8920.2020v25n4p528 Acesso em: 21 set. 2023.

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